Trị Liệu Tâm Lý Cho Người Có Rối Loạn Nhân cách Ranh Giới

Liệu pháp Hành vi Biện chứng và Trị liệu dựa trên Tinh thần hóa

Rối loạn Nhân cách Ranh giới, hay BPD, là một loại rối loạn nhân cách được đặc trưng bởi một trạng  thái toàn thể thiếu ổn định, từ các thay đổi tâm trạng thất thường, cực độ, cho đến việc có những mối quan hệ cá nhân không ổn định và thái quá [1] (Tìm hiểu thêm về về BPD ở đây). Tỉ lệ xuất hiện của BPD trong đời khoảng từ 1.6% đến 5.9% [1]. Mặc dù trị liệu tâm lý là một phương pháp trị liệu phổ biến với  người có BPD , bản chất bất ổn của rối loạn này, đặc biệt trong các mối quan hệ cá nhân, là một thử thách lớn trong việc duy trì mối quan hệ với nhà trị liệu cũng như sự hiệu quả của trị liệu [2]. Vì vậy, điều này thường dẫn tới việc quá trình trị liệu thường bị cắt ngắn so với mong đợi. Tỉ lệ tự tử cao (cả tự tử thành công và tự tử không thành) trong nhóm người có BPD cũng là một thử thách lớn khác cho việc trị liệu của rối loạn này [2][3]. 

Trị liệu BPD thường bao gồm một số hình thức của trị liệu tâm lý, và hai liệu pháp tâm lý cho BPD được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất cũng như có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất cho đến nay là Liệu pháp Hành vi Biện chứng (Dialectical Behavior Therapy - DBT) và Trị liệu dựa trên Tinh thần hóa (Mentalization-based Therapy - MBT). Hai cách tiếp cận trên sẽ được miêu tả dưới đây.

Liệu pháp Hành vi Biện chứng (Dialectical Behavior Therapy - DBT):

Lần đầu được nghiên cứu bởi Marsha Linehan trong các thập niên 70-80 nhằm điều trị xu hướng tự tử mãn tính. Liệu pháp này đã trở thành phương pháp trị liệu hiệu quả đầu tiên dành cho BPD - một  rối loạn nhân cách mà triệu chứng có thể bao gồm xu hướng tự tử tái diễn cũng như các hành vi tự hại [1][4]. DBT dựa trên ba nguyên tắc: (1) chủ nghĩa hành vi, (2) thiền tịnh, và (3) phép biện chứng. Trước hết, DBT áp dụng quan điểm cấp tiến về chủ nghĩa hành vi trong trị liệu BPD. Cụ thể, mục tiêu của DBT nhắm vào các hành vi được biểu hiện ra bên ngoài của người chịu ảnh hưởng thay vì nhắm vào nhận thức của họ [5]. Nguyên tắc thứ hai của DPT là thiền tịnh, một phương pháp chiêm nghiệm khuyến khích cá nhân hoàn toàn chấp nhận thực tại [5]. 

Cuối cùng, như tên gọi của phương pháp trị liệu, DBT sử dụng kết hợp phép biện chứng vào khung lý thuyết của nó; mà theo phép biện chứng, một nhận định sẽ dẫn đến một nhận định khác hoàn toàn đối lập [5]. Như vậy, một lập luận mới sẽ xuất hiện, dẫn đến một phản biện mới. Một phiên trị liệu DBT điển hình thường bao gồm những cuộc tranh luận giữa thân chủ và nhà trị liệu [5]. Ví dụ như thân chủ nói rằng họ muốn tự tử, nhà trị liệu sẽ lập luận phản bác lại điều đó. Đáp lại, thân chủ giải thích tại sao họ lại có ý nghĩ như vậy (e.g, trục trặc gia đình). Nhà trị liệu xác nhận rằng họ hiểu hoàn cảnh khó khăn của thân chủ cũng như phản ứng của thân chủ với hoàn cảnh ấy. Tuy nhiên, nhà trị liệu vẫn đưa ra lập luận để phản đối việc thân chủ chọn việc tự tử là giải pháp của mình. Thân chủ, hiểu rằng vấn đề của họ được đồng cảm bởi nhà trị liệu, trở nên bớt bất an và quá trình điều trị được tiến hành thuận lợi [5]. 

Trị liệu dựa trên Tinh thần hóa (Mentalization-based Therapy - MBT):

Là một phương pháp trị liệu được xây dựng riêng cho BPD bởi Bateman và Fonagy, tập trung vào quá trình tinh thần hóa [6][7]. Về khung lý thuyết, MBT là sự kết hợp của (1) phân tâm học, một nhóm lý thuyết và phương pháp trị liệu dựa trên lý thuyết phân tâm học của Sigmund Freud, xoay quanh phần vô thức của tâm trí con người [8][9]; (2) học thuyết gắn bó của Bowlby, cho rằng đứa trẻ hình thành sự gắn bó về cảm xúc với người chăm sóc như một cách để bảo tồn sự sống [10]; (3) thần kinh học nhận thức; và (4) tâm lý học phát triển [11]. Theo Bateman và Fonagy, tinh thần hóa là quá trình chúng ta suy luận về trạng thái tinh thần của người khác, từ đó, tác động đến tinh thần của chính chúng ta [6][7]. Hai nhà nghiên cứu trên cho rằng sự vắng mặt thường xuyên của quá trình tinh thần hóa gây ra BPD; điều này lý giải sự bất ổn cực độ trong tâm trạng các cá nhân với rối loạn này [6][7]. Một điểm đáng lưu ý là sự thiếu hụt ngắn hạn quá trình tinh thần hóa cũng xuất hiện ở các cá nhân không có BPD, tuy nhiên, họ vẫn có thể duy trì tinh thần hóa trước căng thẳng và có khả năng phục hồi tương đối nhanh chóng [6][7]. 

Bateman và Fonagy cho rằng tinh thần hoà có sự tương quan với các xu hướng gắn bó [6][7]. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra hầu hết các cá nhân có BPD đều có xu hướng gắn bó lo lắng (liên quan đến nghịch cảnh thời thơ ấu) [2]. Với mô hình tinh thần hóa của BPD, khả năng tinh thần hóa kém là kết quả của mối quan hệ gắn bó không hoàn thiện, ở đó đứa trẻ bị bỏ bê bởi người chăm sóc, cộng với sự thất bại của nhân vật gắn bó (attachment figure) trong việc nhại lại các biểu cảm ngẫu nhiên của đứa trẻ [6][7]. 

Khác với các cá nhân có mối quan hệ gắn bó an toàn và khả năng tinh thần hóa cao, những người có BPD thường sử dụng các chiến thuật gắn bó (attachment strategies) làm hạn chế khả năng suy luận về trạng thái tinh thần của những cá nhân khác cũng như của chính họ, dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng trong các mối quan hệ liên cá nhân [6][7]. Cụ thể, sự thiếu hụt tinh thần hóa dẫn tới các phương thức hình thành tính khách quan tiền tâm lý (pre-mentalistic modes of forming subjectivity) như:

(1) Tương đương tâm linh hoặc chắc chắn (Psychic equivalence or concrete) (VD: các quan điểm khác bị phớt lờ, mọi thứ đều được hiểu theo nghĩa đen và không tồn tại điều gì là “nếu như”). Điều này có thể dẫn đến sự nghiêm trọng hóa các vấn đề vụn vặt, gây ra những mâu thuẫn không cần thiết. 

(2) Giả vờ hoặc phân ly (Pretend or dissociate) (VD: mọi thứ đều vô nghĩa). Dưới góc nhìn này, một cá nhân đề cập đến trải nghiệm của họ mà không gắn chúng vào bất kỳ bối cảnh cụ thể nào.

(3) Mục đích luận hoặc tập trung vào hành động và kết quả (Teleological or action and outcomes-oriented) (VD: chỉ có các kết quả vững chắc, cụ thể mới là hợp lý hoặc có thật). Trong trạng thái này, một cá nhân chỉ có thể trân trọng một trải nghiệm nhất định nếu  kết quả  của nó là rõ ràng và hiển nhiên (e.g, Bạn yêu tôi chỉ khi bạn tặng quà cho tôi) [6][7].

Kết luận

Hiện tại, các bằng chứng thực nghiệm chỉ ra rằng Liệu pháp Hành vi Biện chứng (DBT) có lợi thế hơn so với Trị liệu dựa trên Tinh thần hóa (MBT), và trên thực tế, DBT là liệu pháp tâm lý được ủng hộ nhất dành cho chứng Rối loạn Nhân cách Ranh giới [11]. Mặt khác, các bằng chứng về MBT, dù có ý nghĩa, nhưng vẫn còn chưa nhiều và rõ rệt [11]. Một trong những lý do cho điều này có thể là do MBT ra đời ít nhất khoảng ba thập kỷ sau DBT. Tuy nhiên, trong nghiên cứu so sánh giữa DBT và MBT vào năm 2015, Swenson và Choi-Kain đã chỉ ra một vài điểm tương đồng (e.g, hai phương pháp cùng tập trung vào sự tự nhận thức và ranh giới giữa tâm trí và thực tế) giữa hai liệu pháp và thậm chí công nhận rằng hiểu biết về tinh thần hóa có thể có giá trị lớn với những nhà trị liệu thực hành DBT [11]. Vì vậy, điều này cho thấy sự  phù hợp và liên quan của cả hai liệu pháp trong việc trị liệu BPD.

Biên tập: Hương Lê

Biên dịch: Huy Đức

Thiết kế: La Quỳnh

Nguồn tham khảo:

[1] American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : dsm-5 (5th ed.). American Psychiatric Association.

[2] Widiger, T. A., Hooley, J. M., Cole, S. H., & Gironde, S. (2012). Borderline personality disorder. The Oxford Handbook of Personality Disorders. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0020

[3] Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, Linehan MM, Bohus M. Borderline personality disorder. Lancet. 2004 Jul 31-Aug 6;364(9432):453-61. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16770-6. PMID: 15288745.

[4] Robins, C. J., Rosenthal, M. Z., & Cuper, P. F. (2010). Dialectical behavior therapy. In J. J. Magnavita (Ed.), Evidence-based treatment of personality dysfunction: Principles, methods, and processes (pp. 49–78). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/12130-003

[5] Swales, M. A. (2018). Dialectical Behavior Therapy: Development and Distinctive Features. The Oxford Handbook of Dialectical Behavior Therapy. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780198758723.013.45

[6] Bateman, A, W., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-Based Treatment of Borderline Personality Disorder. The Oxford Handbook of Personality Disorders. Essay, Oxford University Press. http://doi/org/10.1093/oxfordhb/9780199735013.013.0036 

[7] Bateman, A., & Fonagy, P. (2010). Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World psychiatry: Official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 9(1), 11–15. https://doi.org/10.1002/j.2051-5545.2010.tb00255.x

[8] Mischel, W., Shoda, Y., Ayduk, O. (2007). Introduction to personality: toward an integrative science of the person (8th ed.). New York, NY: Wiley.

[9] Britannica, T. Editors of Encyclopaedia (2020, May 28). psychoanalysis. Encyclopedia Britannica. https://www.britannica.com/science/psychoanalysis

[10] Berk, L.E. (2014). Child Development (9th Ed.). New Jersey: Pearson Education, Inc.

[11] Swenson, C., Choi-Kain, L. W. (2015). Mentalization and Dialectical Behavior Therapy. American Journal of Psychotherapy. http://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2015.69.2.199